Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору предоставления государственной услуги 
по организации проведения аттестации 
по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики 
от 26 ноября 2020 г. № 459
	
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
заявление об апелляции на решения, действия (бездействие) территориальных аттестационных комиссий

1.	Название организации
__________________________________________________________________

2. Идентификационный номер налогоплательщика
__________________________________________________________________

3. Адрес организации __________________________________________________________________

4. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________________________________________

5. Прошу пересмотреть результаты аттестации, проведенной __________________________________________________________________
(дата проведения аттестации, наименование территориальной аттестационной комиссии)

__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника, должность работника, область аттестации)

по причине __________________________________________________________________
                                                                 (доводы заявителя)

«_____»___________20 г.       ______________   ____________  ___________
                                              (должность)              (подпись)             (расшифровка)

(место для печати)